Publicações Revista IPH Especial 60 Anos Centros Cirúrgicos: Uma Abordagem

São muitos e variados os diferentes tratamentos e recomendações nos diferentes países de como tratar o tema de ar condicionado para Centros Cirúrgicos. Três pontos merecem a meu ver uma atenção mais cuidada:

A norma brasileira ABNT 7256, em processo de revisão no momento, classifica os ambientes hospitalares pelo risco de ocorrência de eventos adversos à saúde por exposição ao ar ambiente e dentro dos diferentes ambientes existentes no centro cirúrgico, as salas de cirurgias especializadas (ortopedia, neurologia, cardiologia, transplantes), aparecem como nível 3, sendo as restantes salas de cirurgia classificadas como grau 2, fazendo referência ainda às salas que se destinam a controlar agentes biológicos e químicos.

As condições de níveis de temperatura (18 a 22°C) e de umidade (45 a 55%) de umidade relativa HR são iguais para os dois tipos de salas. Há diferenças nos requerimentos de filtragem (G3+F8) para as de grau 2 e (G3+F7+A3) para as de nível 3.

No que se refere à vazão de ar para os dois casos a norma recomenda igualmente 75m³/h de ar recirculado - número de vezes por hora que o ar vai à maquina para ser tratado, sendo também conhecido por número de trocas de ar por m² de área da sala, dos quais 15 são de ar exterior.

Todas as salas têm pressão positiva em relação a corredores e salas adjacentes.

Nos Estados Unidos, a Associação Americana dos Engenheiros de Aquecimento Refrigeração e Ar Condicionado - ASHRAE - ,em seu Handbook de 2011, no capítulo 8, classifica as salas em três categorias:

Classe A: salas onde se realizam procedimentos cirúrgicos de menor complexidade, excluindo-se sedação pré-operativa e procedimentos intravenosos, de espinha ou epidurais. Temperaturas recomendadas 21 a 24°C, HR entre 30-60% filtragem com 2 estágios MERV 7+MERV 14, 15 trocas de ar por hora das quais 3 de ar exterior. Pressão positiva.

Classe B: compreende basicamente todas as outras cirurgias, as consideradas de risco 2 no Brasil, excluindo aquelas que na norma brasileira são consideradas de risco 3. Difere da anterior na temperatura que passa a ser 20-24ºC, e as trocas de ar que sobem para 20, das quais 4 são de ar exterior. Todos os outros parâmetros permanecem iguais.

Classe C: corresponde às da norma brasileira de risco 3, com graus de vazão de ar, temperatura, umidade, pressurização, iguais às de classe B. A grande diferença é no grau de filtragem que agora exige 2 estágios de filtragem MERV7+HEPA com o requisito dos filtros HEPA não estarem na máquina e sim em unidades terminais no teto do centro cirúrgico.

Ao mesmo tempo, e algo que não é tão raro, há um outro documento que é documento com valor de norma ANSI/ASHRAE/ASHE Standard 170-2013 com o titulo de Ventilation of Health Care Facilities que faz menção aos 3 tipos de salas, A, B e C,  diretamente e baixa a umidade mínima aceitável para 20%. A justificação, não oficial, é que no hemisfério norte, manter umidades de 30%  acima provocaria o aparecimento de fungos entre as capas exterior e interior das paredes externas, que ao fim de certo tempo, migrariam para o interior. Todos os outros parâmetros permanecem válidos.

No que se refere à distribuição de ar, contudo, a std 170 refere que os tipos de difusores para salas cirúrgicas tipo A, B e C devem ser do tipo grupo E, não aspirante.

Os difusores tradicionais, tipo 4 vias, são do tipo aspirante uma vez que o ar que sai pelos 4 lados do difusor depois de percorrer o teto, e eventualmente paredes, volta ao centro do difusor. Muita da dita "sujeira", ao contrário do que normalmente se pensa, não é sujeira que vem pelos dutos de alimentação, mas sujeira do ambiente que é levada ao difusor e a mancha negra é, na maior parte das vezes, um biofilme de micro-organismos.

Hoje temos no Brasil, difusores do tipo alta indução que são não aspirantes, projetam o ar para baixo, com um pequeno percentual também para o teto, mas que por serem de pouco ou nenhum uso nos USA, entendemos não estarem no espírito dos legisladores, mas sim o difusor de chapa perfurada com fluxo tipo unidirecional (antigo laminar) .

O curioso (atreveríamos a dizer errado) é que NÃO APARECE MAIS A EXIGÊNCIA DE FILTROS HEPA, mesmo nas salas cirúrgicas tipo C. Os 2 estágios já referidos MERV 7 + MERV 14 são indicados. (Isso já aparecia na versão da norma 170-2008)

Curiosamente, de novo, o ASHRAE STD 170 só refere-se à exigência de filtros HEPA em quartos de isolamento.

Vejamos o que se passa na Europa. Comecemos pela Suíça, uma vez que foi baseada nas normas suíças a primeira norma brasileira para hospitais foi estabelecida: a SWISS GUIDELINE SWKI- 99-3 (baseada na norma DIN 1946, parte 4 Alemanha).

Define dois tipos de salas para centro cirúrgico. Uma terceira classe, III, aplica-se a outros ambientes hospitalares.

CLASSE I: 10 UFC/m³ (fluxo unidirecional com filtro HEPA terminal) e retorno de ar baixo e alto, 10.000m3/h de ar.

CLASSE II: 200 UFC/m³ com uma subdivisão: 

CLASSE IIb: 50 UFC/m³ com zona segregada, pessoal de apoio fora da zona de operação, fluxo unidirecional 2000-3000m³/h, retorno como definido para CLASSEI

Para 200 UFC/m³ caixas terminais com filtro HEPA 2000-3000m3/h, fluxo turbulento, retorno como para CLASSE I

Para as duas classes temperaturas entre 19 e 24°C, e umidade entre 45 e 55% HR

CLASSE III: 500 UFC/m³, sem exigências especiais.

Norma DIN 1946-4

SALAS CLASSE 1: 

Salas de cirurgia com sistemas de ventilação tipo fluxo unidirecional, cobrindo toda a área em que a cirurgia ocorre, onde também as mesas de instrumentação estão posicionadas. São necessárias placas de direcionamento de fluxo nas laterais até 2,1m do piso.

SALAS CLASSE 1B:

Dentro do ambiente hospitalar, são definidas 2 tipos de salas de cirurgia: salas 1 e 3 ( a 2 refere-se a cuidados intensivos); e é a única norma consultada que tenta fazer uma correlação entre salas limpas (controle de particulado em geral) com partículas viáveis.

SALAS CLASSE 1: para transplante, cirurgias de coração, cirurgias de longa duração, cirurgias em doentes imunocomprometidos. 

SALAS CLASSE 3: Para outras cirurgias

Nossa opinião é que a correlação entre salas limpas (preocupação com partículas totais) e centros cirúrgicos (preocupação com partículas viáveis) não é tão direta como a norma russa dá a entender. Por outro lado reconhecemos que é muito mais rápido obter resultados com um contador de partículas do que ter placas de sedimentação que depois têm que ser encubadas e só depois ter os resultados em laboratório.

Outra dificuldade é que se está buscando uma classificação "em operação", e não será aceite ter um técnico fazendo medições enquanto ocorre uma cirurgia para a qual se recomenda sala classe 1. Mesmo que isso seja permitido, cada caso é um caso, e provavelmente para a mesma sala, dependendo do número de intervenientes na cirurgia, do seu comportamento (o ser humano continua a ser o grande "poluidor"), obter-se-iam resultados diferentes.

E no Brasil? Á falta de uma definição, e considerando que é bem mais fácil a contagem de partículas totais, atrevemo-nos a propor à comunidade científica como ponto de partida para a discussão, os seguintes valores, especialmente baseados nos tipos de filtros e difusores disponíveis no Brasil.

Salas Classe 1 - (< 10 UFC/m³ar) com fluxo unidirecional (antigo laminar) com área mínima de 2,8 x 2,8m e guias de ar até 2,1m do solo (placas metálicas ou plásticas `a volta do fluxo) e filtros ISO 45H (H14) com terminação do difusor em chapa perfurada (cirurgias de transplante, ortopédicas e de coração, de longa duração e em doentes imunocomprometidos), com verificação por amostrador de ar. Se amostragem for feita por placa de sedimentação então de novo o limite seria < 1UFC (Seria equivalente a sala limpa ISO5 debaixo do difusor).

Obs: Nesta sala não foram aplicados os direcionadores de fluxo

Sala Classe 2 - (< 50 UFC/m3ar) com fluxo unidirecional somente sobre a mesa cirúrgica, com cortina de ar separada e filtros ISO 45H, com no mínimo 30 trocas de ar por hora. Para todas as outras cirurgias com sedação completa excluídas as da classe 1 (Seria equivalente a uma sala ISO6 debaixo do difusor.

Sala Classe 3 - (< 200 UFC/ m³ar) com fluxo turbulento, filtros 35H, com no mínimo 20 trocas de ar por hora. Para cirurgias menores, tipo ambulatorial, objetivando uma sala ISO 7, medição preferencialmente sobre a mesa cirúrgica.

Concluindo: O que aqui expomos é, como não poderia deixar de ser, uma opinião meramente pessoal e apenas um iniciar de uma discussão em que cirurgiões e engenheiros possam opinar, visando chegar a uma definição para o Brasil.

S.Paulo Fevereiro de 2014

Celso Simões Alexandre

Eng° Eletrotécnico (IST - Universidade Técnica de Lisboa)

ABNT 7256

RDC 50 ANVISA

ANSI/ASHRAE/ASHE Standard 170-2013

ASHRAE 2011 HVAC Aplications Handbook Cap 8

DIN NORM 1946-4 (Alemanha)

SWISS GUIDELINE SWKI- 99-3

NATIONAL STANDARD of the RUSSIAN FEDERATION (Air cleanliness in hospitals)