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Capa revista 13
Hospitales, redes y sostenibilidad Osvaldo Artaza
Los sistemas de salud se encuentran actualmente tensionados por una serie de factores relacionados con los cambios del entorno acaecidos en las últimas décadas, y es sabido que gran parte de los ingresos y altos costos hospitalarios son debidos a un fracaso previo del sistema sanitario y social. Estas consideraciones implican un profundo cambio en el quehacer de las organizaciones sanitarias que deben transitar un largo trecho entre ser organizaciones dedicadas a curar-rehabilitar el daño, a organizaciones capaces de contribuir a mantener a la población sana. La OPS está empeñada en contribuir al desarrollo de sistemas de salud basados en la Atención Primaria de la Salud -APS- y que desde allí se estructuren sistemas modelados en Redes Integradas -RISS-, con el objeto de proveer servicios de salud más accesibles, equitativos, eficientes, de mejor calidad técnica y que satisfagan mejor las expectativas de los ciudadanos.

Los hospitales hoy Los hospitales en red
Trabajan aisladamente, de modo desintegrado al interior del establecimiento (procesos estancos) y con el contexto ambulatorio. Son componentes de redes integradas de servicios de salud que apoyan la capacidad resolutiva del primer nivel de atención.
Privilegian las actividades relacionadas con la internación. Privilegian realizar actividades y procedimientos de modo ambulatorio, evitando así hospitalizaciones innecesarias.
Organizan sus procesos en torno a la comodidad de sus funcionarios, particularmente de los especialistas quienes ejercen el poder. Organizan sus actividades -procesos - teniendo como eje medular a las personas.
Presentan altos índices de eventos adversos y de accidentabilidad de sus trabajadores. Son seguros para sus usuarios y sus trabajadores, y son amigables con el medio ambiente.
Los trabajadores hospitalarios tienen elevados problemas de salud física y mental. El contexto es de tensión y de sobrecarga y hay insuficientes factores protectores. Se preocupan de la salud, el bienestar y el desarrollo de competencias de sus trabajadores, ya que ellos son su principal recurso.
Se tiene a incluir tecnologías por presión de la industria y sin evaluaciones de costo-efectividad previa. Utilizan sólo tecnología costo-efectiva y se basan en la medicina basada en evidencia científica para modificar y perfeccionar sus prácticas.
Importantes pérdidas por no calidad y desperdicios por uso ineficiente y redundante de los recursos. Son eficientes en el uso de sus recursos y contienen costos para contribuir a la equidad.
Gestión opaca de los recursos y falta de evaluación de los resultados e impactos. Incorporan a la evaluación y a la rendición de cuentas como parte de un ciclo de mejora continua.

Redes integradas no serán posibles sin que el hospital comprenda que los procesos asistenciales se inician y terminan fuera de sus muros. Esto implica que protocolos y guías clínicas deben ser co-construcciones participativas entre distintos actores de la red. Para ello hay que conformar equipos profesionales transversales compuestos por especialistas, médicos de familia, entro otros, para el manejo de cada proceso asistencial integrado, pero no perteneciente a niveles distintos sino a un sólo modelo organizativo compartiendo al paciente con una hoja de ruta única con base a las guías de práctica clínica compartidas.

En cualquier caso ello implica la  potenciación de mecanismos de coordinación entre niveles (idealmente al interior de equipos multidisciplinarios transversales e integrados). Tanto a nivel de resultados buscados como de estandarización y normalización de forma de trabajar (guías, normas, metodologías de trabajo, mecanismos de evaluación, control de gestión y aprendizaje). Se requerirá ir gradualmente de los indicadores de proceso (los más apreciados en los hospitales) a los indicadores de resultados (variación positiva del estándar epidemiológico de la población). Ello implica desde el gobierno de la red y del hospital la visión clara de población y territorio, el trabajo a partir del plan de salud sobre esta población y territorio y entre otras el cambio del principio ético tradicional de hacer el bien con eficacia (hacer todo lo posible por los enfermos) propio de los hospitales por el de equidad (mucho más incorporado en el ámbito de la APS). Hacer todo lo posible por el enfermo en mirada individual, puede ser fuente de inequidad para otros muchos.

Junto a la integración desde los procesos asistenciales, se requieren definiciones explícitas con relación a normas de derivación y contra derivación; sistemas de información, control de gestión y cuenta pública de resultados.

Las políticas de asignación e incentivos deben favorecer el trabajo en red. Por ejemplo, los recursos económicos para la compra de productos intermedios tales como imágenes y exámenes bioquímicos, así como para comprar la primera consulta en la derivación hacia especialistas podrían estar en los presupuestos de la APS con el propósito de estimular en ésta la capacidad de resolución e inculcar en el hospital la idea de la APS como cliente. En esta misma línea de pensamiento, los incentivos que se establezcan por cumplimiento de metas deben ser compartidos por uno y otro nivel ya que para acceder a ellos se precisa de la acción cooperativa de unos y otros. Por esto último, será relevante el establecimiento de incentivos hacia la planificación integrada para la provisión de servicios en red. Esto último porque en la actualidad, un aspecto central que dificulta la integración de los servicios de salud se relaciona a que las metas sanitarias de los distintos nodos de la red no son compartidas. Así, la organización de los hospitales integrados en redes debe considerar instancias formales de planificación y metas en común con los otros nodos de la red que permitan evaluar su desempeño y eficiencia de acuerdo a la coordinación y cooperación con otros niveles de la red.

Será difícil hablar de red sin que el gestor de red reciba una asignación capitativa corregida en función de las características de la población y del territorio, para que éste a su vez haga los contratos o convenios de distribución entre los dispositivos de la red en base a la definición que la propia red haga del tipo de actividades asistenciales de cada establecimiento. La red a través de la institucionalidad de gobierno que se de debe tener - independiente de la "propiedad" de los distintos establecimientos - la capacidad de poder modelar a los distintos nodos vía la definición de las carteras de servicios, las decisiones en red de inversiones, de capacidades para movilizar recursos humanos y tecnológicos de uno a otro nivel para dar una atención integrada y costo-efectiva. Sin esta capacidad de generar una flexible capacidad de adaptación a la demanda es difícil imaginar una gestión efectiva de la red. 

Es clave que los contratos de la red con los establecimientos que la componen sean construidos de "abajo-arriba" con el objeto de comprometer a los equipos clínicos en su cumplimiento y que existan mecanismos para controlar su cumplimiento y generar retroalimentación. Los contratos deben ser promesas que se cumplan impecablemente para así reforzar la confianza entre los actores de una red. El presupuesto debe estar fuertemente alineado con la estrategia de la red y generar fuertes incentivos al cambio de modelo. 

El objetivo de un financiamiento alineado con una estrategia de integración, es terminar con límites y fronteras entre APS y atención hospitalaria pues dichas fronteras suelen ser pretexto para reforzar compartimentos estancos y obstaculizar la continuidad asistencial. 

Elemento clave para lo anterior son las Tics, que han venido en ayuda con la facilidad de la comunicación en tiempo real entre los hospitales y los distintos nodos de la red.

El modelo de integración debe constituir una "unidad de negocio" a los equipos transversales que se responsabilizan del proceso integrado (APS-hospitales-Centros Ambulatorios de alta tecnología, etc.), los que deben estar conectados y complementados con dispositivos de larga estadía, servicios socio sanitarios, entre otros, todos los cuales no deben quedar fuera de la red.

Es la APS -las necesidades de las personas- quien debe modular -a través del gobierno de la red- el perfil de cada nodo de manera que la diferenciación entre hospitalización aguda y de larga estadía o la hospitalización domiciliaria no sean mecanismos para "que el hospital se saque de encima los pacientes problema", sino una manera lógica, costo-efectiva, cooperativa y humana de gestionar los cuidados, de manera que las personas usuarias de la red estén siempre en el lugar y momento adecuado según sus necesidades y el modelamiento racional que hace la red de sus recursos.

El objetivo de contar con hospitales organizados y gestionados en red debe hacerse efectivo por distintos mecanismos. El gobierno corporativo debe estar radicado en la red y no solamente en sus nodos (y por tanto capacidad de planificar, coordinar, evaluar y retroalimentar), la gestión de los procesos clínicos debe estar unificado por lo que las unidades clínicas del hospital deben dar gradualmente paso a equipos transversales, los productos intermedios deben ser de la red y no de un nodo en particular (deberían ser unidades de negocio de la red). Asimismo, los servicios de soporte, logística, mantenimiento, entre otros, deberían tender  a integrarse en unidades de negocio compartidos con el objeto de generar economías de escala y potenciar la identidad de trabajo colaborativo. Teniendo como centro a las personas usuarias, dispositivos que dan apoyo y soporte diagnóstico, terapéutico o logístico, tienen como clientes a los nodos que dan atención abierta o cerrada, dando cuenta al gestor de la red, quien tiene competencias y capacidades para modelar la red y generar asignaciones e incentivos alineados con esta nueva arquitectura organizacional.

Todo lo anterior será posible en LAC siempre que tengamos la capacidad para grandes consensos nacionales en el ámbito de la salud;  flexibilidad para articular establecimientos de distinta propiedad y dependencia; comprensión de que se requiere fortalecer las instituciones de salud particularmente en la capacidad de diseñar, implementar y regular políticas públicas persistentes; liderazgo y competencias para sostener procesos de cambio complejos; alineamiento entre objetivos, financiación y herramientas de implementación y, finalmente, capacidad para aprender de lo que funciona y generosidad para compartir yerros y buenas prácticas.

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