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Capa Revista IPH - 14 - Especial Centenário Jarbas Karman
Normas de Arquitetura de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde no Brasil Antonio Pedro Alves de Carvalho
O Brasil é um dos países que possuem normas mais avançadas relativamente à Arquitetura Hospitalar. Isto não se trata de algo sem importância, pois se reflete na qualidade do espaço desses serviços.

As normas atuais, no entanto, espelham a resultante de uma evolução lenta, iniciada na década de 1940, com a contratação de arquitetos pelo Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), órgão criado no Ministério da Educação e Saúde, que recebeu ajuda americana para o saneamento de regiões produtoras de matérias-primas essenciais ao esforço de guerra, como a borracha, na Amazônia, e o minério de ferro e a mica no Vale do Rio Doce (RENOVATO; BAGNATO, 2010).

Ao contrário de leis e decretos, que têm como característica principal o aspecto punitivo e de orientação comportamental, as normas devem se destacar por seu papel didático e de orientação, não possuindo, em si mesmas, o poder repressor. Nesse ponto de vista, as normas de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde (EAS) não poderão ser analisadas sem a observação das iniciativas de ensino e a divulgação dos conhecimentos nelas contidos.

Não será suficiente a simples confecção e publicação de normas, mas a sua publicidade e contínuo aprimoramento, pois os critérios adotados em certo momento podem, com brevidade, serem superados ou, até, negados. A evolução das normas de infraestrutura em saúde demonstra claramente o forte papel da formação técnica, do ensino e da pesquisa como diretrizes fundamentais.

Desde o estabelecimento dos Padrões Mínimos Hospitais, pelo SESP (BRASIL, 194?), que recebeu inspiração na publicação americana Elements of the General Hospital (USA, 1946), até as normas atuais, observa-se o aspecto orientador na elaboração e divulgação desses regulamentos.

No atual momento, em que se discutem modificações nas normas, não será demais ressaltar a necessidade do debate sobre o processo de manutenção normativa constante que deve ser implementado, garantindo o papel formador desse tipo de documento.


Elements of the General Hospital


Pode-se considerar a publicação do Departamento de Saúde Americano, Elements of the General Hospital (USA, 1946) (fig.01), como a grande inspiradora dos arquitetos que prestaram serviços ao SESP na elaboração das primeiras orientações sobre o tema.


Fig. 01: Página de rosto da publicação Elements of the General Hospital (USA, 1946).


Nessa publicação, pode-se observar um guia ilustrado de plantas de setores hospitalares com esmerado pré-dimensionamento, inclusive com relação detalhada de mobiliário e equipamentos. Nenhuma outra orientação escrita é dada, indicando que se tratou, na verdade, de estudos efetuados por arquitetos especializados na área hospitalar para indicar a outros colegas os componentes necessários ao desempenho de cada atividade.


Fig. 02: Exemplo de planta colocada no livro Elements of the General Hospital (USA, 1946, p.20).


A colocação de dimensões detalhadas de cada ambiente, bem como a confecção de plantas completas de unidades, demonstra a intenção de proporcionar um instrumento de auxílio para profissionais que não possuíssem o tempo e a consultoria necessária para o projeto e execução de unidades hospitalares (fig.02).

Consta, nessa pequena brochura composta exclusivamente de desenhos, sugestões arquitetônicas para as unidades de ambulatório, diagnóstico, centro cirúrgico, internação, obstetrícia, administração e serviços gerais, aparentemente consideradas as mais importantes.


Padrões Mínimos Hospitais


O SESP atuou em diversos programas de saúde e saneamento rural até sua extinção em 1990. Um dos grandes avanços desse serviço, na época, foi a formação de especialistas em cursos nos Estados Unidos. Esse intercâmbio de conhecimentos também abarcou a arquitetura, com a criação da seção de arquitetura hospitalar. 

Para orientar a consultoria na área de pequenas construções hospitalares, o SESP publicou os Padrões Mínimos Hospitais (BRASIL, 194?) (fig. 03), um pequeno livro de 23 páginas com modelos de plantas arquitetônicas nos mesmos moldes do Elements of the General Hospital (USA, 1946). 


Fig. 03: Capa do guia Padrões Mínimos Hospitais (BRASIL, 194?)


Na introdução, o superintendente do SESP, na época, afirma:

Com a criação, na divisão de engenharia do SESP, de uma seção especializada em arquitetura, julgou este serviço conveniente preparar, para uso próprio, um guia composto dos elementos constitutivos do que modernamente se recomenda para hospitais de pequena capacidade. Simplificar-se-ia, assim, o método de planejamento, estudo e concepção de projeto para as unidades hospitalares que o SESP iria construir nas zonas rurais a seu cargo, mantendo-se, de outro lado, a necessária uniformidade quanto aos padrões de construção e equipamento básico das células competentes do conjunto. (BRASIL, p.3).

O livro apresenta soluções arquitetônicas em escala gráfica de diversas unidades que compõem um hospital, retiradas aparentemente de projetos arquitetônicos de edifícios de 50 e 100 leitos. Os setores são colocados de tal forma que poderiam servir como indicação de soluções técnicas moduladas. Para tanto, apresentam listas detalhadas de mobiliário e equipamentos, que seriam utilizados em cada espaço (fig. 04). 


Fig. 04: Exemplo de planta do guia Padrões Mínimos Hospitais (BRASIL, 194?, p. 9)


Essa publicação pode ser considerada a base de toda a legislação na área da arquitetura de EAS no Brasil e, visivelmente, serviu de modelo para o que seria publicado posteriormente.

Observa-se a semelhança entre a apresentação das plantas esquemáticas do Elements of the General Hospital (USA, 1946), buscando orientar os executores de infraestrutura em saúde. Não se pode esquecer que, no início do século XX, os principais responsáveis pelos projetos de unidades de saúde eram os médicos administradores. Até a década de 1950, os cursos que havia sobre infraestrutura em saúde estavam ligados à administração hospitalar e eram frequentados, na maioria dos casos, por médicos. Nomes de médicos administradores, como o de Odair Pacheco Pedroso (1909-1981) e Ernesto Souza Campos (1882-1970), eram conhecidos por prestar consultoria em projetos hospitalares.

O primeiro evento formador de arquitetos no Brasil na área de projeto de edificações de saúde pode ser datado no I Curso de Planejamento de Hospitais, promovido pelo IAB-SP, em 1953.



I Curso de Planejamento de Hospitais do IAB-SP


Esse curso pioneiro ocorreu, de forma intensiva, entre 13 e 17 de abril de 1953, promovido pelo Instituto de Arquitetos do Brasil, Departamento de São Paulo, e organizado pela Comissão de Planejamento de Hospitais do IAB-SP, composta pelos arquitetos Amador Cintra do Prado, Jarbas Karman e Rino Levi.

Foi um evento marcadamente interdisciplinar, com a participação de médicos, enfermeiros, engenheiros, arquitetos e administradores. Teve aulas inteiramente transcritas em uma publicação com 528 páginas tamanho A4, que se tornou referência no tema: Planejamento de Hospitais (IAB, 1954) (fig. 05). 


Fig. 05: Capa da publicação Planejamento de Hospitais (IAB, 1954).


O livro foi organizado em doze capítulos, tratando de temas que foram alvo de palestras de especialistas: I) Planejamento e Administração; II) Enfermagem; III) Radiologia; IV) Fisioterapia; V) Cirurgia; VI) Maternidade; VII) Farmácia; VIII) Ambulatório; IX) Lavandaria; X) Lavandaria e Cozinha; XI) Pesquisas no campo hospitalar; XII) Encerramento.

Durante esse curso, o arquiteto Jarbas Karman propõe a criação do Instituto de Pesquisas Hospitalares (IPH), que desempenha até hoje importante papel incentivador da pesquisa e estudo em infraestrutura hospitalar. Esse curso representou um marco nos estudos em arquitetura hospitalar no Brasil. Mostrou à comunidade da área de saúde uma nova especialidade da arquitetura, indicando a necessidade de conhecimento específico por parte dos profissionais ligados ao projeto arquitetônico de estabelecimentos de saúde. 

Diversos instrutores do curso devem ser destacados. O arquiteto Oscar Valdetaro, do SESP,  discorreu sobre o arranjo funcional das diversas unidades do hospital. O arquiteto Jarbas Karman ministrou uma palestra sobre a unidade de centro cirúrgico e centro de material e esterilização, cujo texto pode ser considerado um dos mais importantes estudos sobre o tema até hoje (fig.06).


Fig. 06: Jarbas Karman ministrando a palestra sobre centro cirúrgico no I Curso de Planejamento de Hospitais do IAB-SP, em 1953 (IAB, 1954, p. 175).


O doutor Odair Pacheco Pedroso tratou da unidade de ambulatório, profissionais e técnicos necessários à elaboração de um projeto de hospital e do planejamento de hospitais sob o ponto de vista do administrador. O arquiteto Rino Levi proferiu uma conferência sobre o planejamento de hospitais sob o ponto de vista do arquiteto. O arquiteto Jorge Machado Moreira colocou uma visão geral sobre a arquitetura hospitalar. O arquiteto Roberto Cerqueira César tratou da circulação e meios de comunicação nos hospitais. Pode-se observar, portanto, que esse curso foi constituído por um corpo docente notável e de importante conteúdo, tendo sido um marco no tema da infraestrutura em saúde no Brasil.

Essas publicações pioneiras foram a inspiração para as primeiras normas realmente abrangentes no país, o Projeto de Normas Disciplinadoras das Construções Hospitalares (BRASIL, 1965).


Projeto de Normas Disciplinadoras das Construções Hospitalares


Em 1965, foi publicado pelo Departamento Nacional de Saúde, do Ministério da Saúde, o Projeto de Normas Disciplinadoras das Construções Hospitalares (BRASIL, 1965) (fig.07), de autoria dos arquitetos Oscar Valdetaro e Roberto Nadalutti, com consultoria do doutor Henrique Bandeira de Mello. Nessa publicação, nota-se uma ampliação no número de desenhos de unidades e a colocação de explicações teóricas para o projeto, constituindo-se em grande evolução, relativamente ao livro do SESP, Padrões Mínimos Hospitais (BRASIL, 194?). 


Fig. 07: Capa do Projeto de Normas Disciplinadoras das Construções Hospitalares (BRASIL, 1965)


A publicação teve texto introdutório do presidente do IAB, que enaltece o seu caráter didático e ressalta: "O presente trabalho representa uma tentativa de promover uma orientação nas construções hospitalares, não se revestindo de rígidos partidos a serem impostos." (BRASIL, 1965 [s.p.]).

A obra foi dividida nos seguintes capítulos: Terminologia hospitalar; Hospital: conceitos, definições e classificações; Informações preliminares para planejamento; Programas Mínimos Funcionais; Partidos Gerais para hospitais especializados.

É introduzido o conceito de Rede Hospitalar, especificando-se uma matriz de atendimento hierarquizada, composta por Hospital de Base, Hospital Distrital, Hospital Periférico (local ou de comunidade) e Hospital Unidade Sanitária, Unidade Mista ou Unidade Integrada de Saúde.

O livro tem sua maior parte constituinte no item 4, Programas Mínimos, onde são colocadas as plantas (fig. 08) e tabelas, com relação de espaços e áreas mínimas, e explicações diversas, como: "Sempre que existente um serviço de emergência, é de toda conveniência que as instalações de radiodiagnóstico dele esteja o mais próximo possível.". (BRASIL, 1965, p. 46). 


Fig. 08: Exemplo de planta constante no Projeto de Normas Disciplinadoras das Construções Hospitalares (BRASIL, 1965, p. 93)


Esse livro permaneceu como orientação para obras de infraestrutura em saúde a nível nacional até o ano de 1974, quando foram editadas as Normas do Hospital Geral (BRASIL, 1974).



Normas do Hospital Geral


As primeiras normas de infraestrutura hospitalar no Brasil - Normas do Hospital Geral (BRASIL, 1974) - foram o resultado do trabalho de décadas de dedicação e estudo de um grupo de arquitetos e engenheiros especialmente interessados no tema (fig. 09). Em sua introdução, constam as seguintes observações:
As presentes normas foram estabelecidas pela Coordenação de Assistência Médica e Hospitalar do Ministério da Saúde, para assegurar que programação, projeto, construção e instalação adequados permitam ao Hospital Geral um atendimento eficiente, seguro e econômico.
Têm como objetivo orientar os arquitetos, engenheiros e consultores hospitalares, sem pretender restringir inovações em partido arquitetônico e técnica construtiva. Estas normas constituem, assim, requisitos mínimos para planejamento, construção, reforma ou ampliação do Hospital Geral de qualquer capacidade e localidade do território nacional. (BRASIL, 1974 [s.p.])


Fig. 09: Capa do livro Normas do Hospital Geral (BRASIL, 1974).


Sua estrutura foi mais aberta que a do Projeto de Normas Disciplinadoras das Construções Hospitalares (BRASIL, 1965), pois não possuía tabelas impositivas. As áreas mínimas eram colocadas em um texto explicativo e apenas para os espaços de maior importância. As plantas orientadoras foram refeitas e colocadas como anexo, chamado Estudos Gráficos (fig. 10), introduzido pela observação: "Os estudos gráficos apresentados em anexo e relativos às normas visaram tão somente comprovar as áreas mínimas preconizadas, sem qualquer pretensão. Soluções mais satisfatórias poderão ser encontradas, principalmente se houver maior disponibilidade de área" (BRASIL, 1974, p. 150).


Fig. 10: Exemplo de "estudo gráfico" do livro Normas do Hospital Geral (BRASIL, 1974, E.G. 13).


Teve como executores: Hélio Múller (Chefe do Setor de Arquitetura da Divisão de Engenharia e Ciências do Ambiente da Fundação SESP e que havia participado da publicação de Padrões Mínimos Hospitais (BRASIL, 194?)); Sylvia Caldas Ferreira Pinto (Chefe da Secção de Orientação Técnica (SOT) da Coordenação de Assistência Médica e Hospitalar do Ministério da Saúde); Maria Torres del Negro Lima (Chefe do Setor de Engenharia e Arquitetura da SOT) e Léa Barbosa Baião (Arquiteta do Setor de Engenharia e Arquitetura da SOT). Essa publicação teve curta prevalência, pois em 1977 foi editada a Portaria 400/1977 (BRASIL, 1979).



A Portaria 400/1977


A Portaria 400/1977 (BRASIL, 1979) foi uma edição revisada das normas anteriores, editadas em 1974. Utilizou-se, no entanto, de uma clara filosofia impositiva, com tabelas de áreas mínimas para cada compartimento e uma parte gráfica, com explicações técnicas e exemplos de projetos - alguns destes, inclusive, repetidos da norma anterior. Inicialmente, foi editada em dois volumes, o primeiro apenas com as tabelas e o segundo com explicações detalhadas sobre as unidades hospitalares e plantas de exemplo (fig.11). 

A Portaria 400/1977 orientou a fiscalização e os projetos de unidades hospitalares por cerca de dezessete anos. Transformou-se em um instrumento rígido, criando um sistema de fiscalização rigoroso por parte das Vigilâncias Sanitárias, que não admitiam grandes variações relativas às áreas mínimas estabelecidas. Logicamente, teve muitas soluções arquitetônicas copiadas pelo Brasil afora. A adoção das mesmas soluções da norma garantia a aprovação dos projetos junto à Vigilância Sanitária, exigida pelos órgãos fiscalizadores de obras e de fomento.


Fig. 11: Capa da primeira edição volume 1 da Portaria 400/1977 (BRASIL, 1979).


As tabelas apresentavam áreas mínimas com programas fechados das unidades hospitalares, que valiam para hospitais de pequeno e médio portes. Tinham duas colunas, uma para hospitais até 50 leitos e outra para hospitais até 150 leitos e algumas observações. Os hospitais maiores que 150 leitos eram considerados excepcionais e deveriam ser analisados de forma especial.

Antes das tabelas, possuía um texto introdutório que tratava de: I-Terminologia Física; II-Localização Adequada; III-Áreas de Circulação Externa e Interna; IV-Área Total Construída. O segundo volume possuía caráter informativo, explicando o funcionamento administrativo do hospital e fornecendo premissas de projeto. Mantinha, da norma anterior, diversas orientações técnicas valiosas para o estudo dos projetos de estabelecimentos de saúde, como as observações relativas à localização:
Deverá ser levado a efeito estudo das condições especiais para a localização do hospital e escolha de terreno, objetivando-se:
a) Abastecimento de água adequado em qualidade e quantidade, com um mínimo de 500 litros por dia e por leito. Disponibilidade de rede de esgotos e de água pluviais, assim como de luz, força, telefone e gás.
b) Proximidade do centro da comunidade a que a instituição médico-hospitalar se destinar, facilidade de vias de acesso e meios de transporte.
c) Ocupação de, no máximo, 50% da área total do terreno, já computadas as de ampliações futuras. [...] (BRASIL, 1987, p.13)

Não se pode deixar de considerar que o estudo da infraestrutura de estabelecimentos de saúde era incipiente na época, havendo pouquíssimas publicações em português. Em 1987, a Portaria teve uma segunda edição em um só volume (fig. 12).


Fig. 12: Capa da segunda edição da Portaria 400/1977 (BRASIL, 1987).


As plantas eram colocadas cotadas, obedecendo a modulação de 1,2x1,2m e com indicação do mobiliário e equipamento básico. Os modelos apresentados eram introduzidos por um conjunto de informações (fig.13). Essa norma influenciou uma geração de arquitetos hospitalares e era uma excelente fonte de estudos sobre o assunto em português. Não se pode deixar de reconhecer, ainda, que muito dos seus preceitos continuaram sendo utilizados nas normas posteriores.


Fig. 13: Exemplo de plantas colocadas na Portaria 400/1977 (BRASIL, 1987, p. 92).


A Portaria 400/1977 foi um importante instrumento educativo e garantidor da qualidade das construções em saúde até 1994, quando foi editada a Portaria 1884/1994 (BRASIL, 1994), que representou uma modificação radical da estrutura das normas estabelecidas anteriormente para infraestrutura em saúde. 

Não é possível, contudo, explicar o contexto de execução da Portaria 1884/1994 sem entender o processo de formação profissional estabelecido para arquitetos e engenheiros pelo Ministério da Saúde na década de 1980, com a implementação dos Cursos de Especialização de Arquitetura em Sistemas de Saúde, na Universidade de Brasília (UnB).



Cursos de Especialização em Arquitetura de Sistemas de Saúde


Em 1981, foi instituído pelo Ministério da Saúde, em convênio com a Universidade de Brasília (UnB), o primeiro Curso de Especialização em Arquitetura de Sistemas de Saúde. Seu objetivo primordial era o treinamento de arquitetos e engenheiros das secretarias de saúde estaduais e municipais para a confecção, aprovação e fiscalização de projetos e obras de estabelecimentos de saúde.

O conteúdo do curso, no entanto, foi além do estudo das normas vigentes. A Universidade de Brasília possuía, na época, um pesquisador português, o Professor Mário Júlio Krieger, que havia concluído doutorado na Inglaterra, onde estudou princípios de Programação Arquitetônica e sua aplicação no sistema de saúde inglês ? até os dias de hoje o mais conceituado mundialmente. Esses princípios, que utilizavam conceitos de matemática topológica, iriam se mostrar essenciais na elaboração das normas posteriores, que tiveram a participação de muitos dos arquitetos formados neste período. 

Deve-se adicionar, ainda, que o financiamento desses cursos pelo Ministério da Saúde proporcionava à UnB recursos para contratação dos mais renomados arquitetos hospitalares da época, como Jarbas Karman e João Carlos Bross. 

Dentre os alunos desses cursos, podem ser citados vários profissionais que ainda mantêm importante participação nos rumos da arquitetura para a saúde no Brasil, como Flávio de Castro Bicalho e Regina Maria Gonçalves Barcellos, que foram os organizadores e idealizadores da Portaria 1884/1994; Mariluz Gomez Esteves, colaboradora na elaboração da Portaria 1884/1994 e presidente da Associação Brasileira para o Desenvolvimento do Edifício Hospitalar no período de 1998 a 2000; Frederico Flósculo Pinheiro Barreto, pesquisador na área da Programação Arquitetônica e Antonio Pedro Alves de Carvalho, que viria a organizar cursos de especialização semelhantes por sete edições, em Salvador.

Esses cursos, portanto, formaram os futuros idealizadores da Portaria 1884/1994, que se constituiu em uma norma aberta, justificada funcionalmente e sem exigências rígidas de áreas e espaços obrigatórios.



Portaria 1884/1994


A base da Portaria 1884/1994 (BRASIL, 1994) (fig.14) foram os princípios da Programação Arquitetônica que se constitui, resumidamente, em trabalhos de quantificação, relacionamento e dimensionamento dos espaços baseados em suas características funcionais. Cada ambiente constante na norma foi estudado detalhadamente para as atividades nele desenvolvidas, incluindo necessidade de mobiliário, equipamentos, pessoas, instalações complementares e fluxos internos e externos.


Fig. 14: Capa da edição em livro da Portaria 1884/1994 (BRASIL, 1994).


Para sua elaboração, não somente foram chamados os melhores consultores brasileiros na área, mas houve o seguimento de uma metodologia aberta, que permite relativamente fácil atualização e adaptação.

A coordenação e redação geral coube aos arquitetos Regina Maria Gonçalves Barcellos, Flávio de Castro Bicalho e Maurício Freire Santiago Malta. Como consultores, podem ser listados Antônio Carlos Azevedo (médico), Carmen Vieira de Sousa Unglert (médica), Domingos Marcos Flávio Fiorentini (arquiteto e médico), Eduardo Luiz Brito Neves (engenheiro e administrador), Frederico Flósculo Pinheiro Barreto (arquiteto), Jarbas Karman (arquiteto, administrador e engenheiro), Leni Helena Calixto de S. Dias (médica), Manoel Altivo da Luz Neto (arquiteto), Maria Elaine Kohlsdorf (arquiteta), Maria Lúcia Ramalho Martins (enfermeira), Otto Toledo Ribas (arquiteto), Oviromar Flores (sociólogo), Sandra Suzana Prade (enfermeira), Salim Lamha Neto (engenheiro e administrador) e Tadeu Almeida de Oliveira (arquiteto). Participaram ainda dezenas de colaboradores eventuais, das mais diversas áreas.

A norma não possuía nenhum desenho explicativo. O seu objetivo principal foi constituir um instrumento que permitisse a compreensão de que os espaços a serem projetados dependiam das atividades neles desenvolvidas, bem como do seu mobiliário e equipamento. Para tanto, foram colocadas listas de atividades, que estavam atreladas a cada ambiente especificado nos quadros-resumo, que indicavam as áreas mínimas e outras condições de projeto. Já em sua introdução pode-se ler:

[...] substitui as normas vigentes (Portaria MS nº 400/77) de caráter restrito e pouco flexível e considera a globalidade do planejamento físico de sistemas de saúde. 
Ao adotar os princípios do SUS, incluindo critérios epidemiológicos, ambientais, culturais e geográficos, substitui modelos rígidos por tipologias resultantes da composição de atribuições funcionais na concepção básica do edifício. 
Aprofunda também critérios existentes e inclui novos, resultando em soluções alternativas e variadas. 
[...] este documento traz o embasamento técnico para a elaboração e a análise de projetos arquitetônicos de EAS, contribuindo na área dos recursos físicos, para a qualidade da assistência prestada. (BRASIL, 1994, p. 6)

A primeira parte da norma trata das condições de apresentação dos projetos para as Vigilâncias Sanitárias - parte hoje pertencente à RDC 51/2011 (BRASIL, 2011b). Na segunda parte, que trata da Programação Físico Funcional, pode-se ler:

A metodologia utilizada para a composição dos programas funcionais é a apresentação da listagem, a mais extensa possível, do conjunto das atribuições e atividades do EAS, aqui tratado genericamente, sem compromisso com soluções padronizadas [...] (BRASIL, 1994, p. 28)

Foi composta dos seguintes itens:
  • 1 - Atribuições
  • 2 - Listagem de atividades

Para cada atribuição são listadas algumas atividades, que estão relacionadas aos espaços de cada Unidade Funcional. Exemplo:
ATRIBUIÇÃO 1: REALIZAÇÃO DE AÇÕES BÁSICAS DE SAÚDE
1.1-Realizar ações individuais ou coletivas de prevenção à saúde, tais como: imunizações, primeiro atendimento, controle de doenças transmissíveis, visita domiciliar, coleta de material para exame etc.;
1.2-Realizar vigilância epidemiológica por meio de: coleta e análise sistemática de dados, investigação epidemiológica, informação sobre doenças etc.;
1.3-Promover ações de educação para a saúde; por meio de palestras; demonstrações e treinamento in loco; campanha etc. [...] (BRASIL, 1994, p. 32)

No capítulo 3, são colocados quadros por Unidades Funcionais. Estes não são apenas quantitativos, mas, principalmente, determinam limites e condições para a elaboração dos projetos das edificações de saúde (fig.15).


Fig. 15: Exemplo de quadro da Portaria 1884/1994 (BRASIL, 1994, p. 67).


O conceito de Unidade Funcional é muito importante na estrutura da norma. Significa um conjunto de espaços relacionados a atividades interdependentes e não tipologias construtivas. Por exemplo: os espaços para pronto atendimento devem ser consultados na Unidade Funcional de Atendimento Imediato, servindo para pequenas clínicas ou grandes hospitais.

São colocadas algumas instruções para o uso dos quadros que devem ser ressaltadas:
A existência ou não de um determinado ambiente depende da execução ou não da atividade correspondente. 
Entretanto, o fato de determinada atividade ser realizada não garante a existência de ambiente específico para esta, pois a atividade eventualmente pode ter lugar em mais de um ambiente ou estar junto com outra atividade em outro ambiente. (BRASIL, 1994, p. 43)

Na Parte III da norma, são colocadas informações complementares típicas dos Estabelecimentos Assistenciais de Saúde, como: Circulações externas e internas; Condições ambientais de conforto; Condições ambientais de controle de infecção hospitalar; Instalações prediais ordinárias e especiais e Condições de segurança contra incêndio.



Resolução da Diretoria Colegiada 50/2002 (RDC-50/2002)


A RDC-50/2002 (BRASIL, 2004) pode ser considerada uma atualização da Portaria 1884/1994, não apresentando modificações relativas às metodologias de confecção, apresentação ou consulta. Podem-se notar apenas atualizações e pequenos acréscimos, constituindo-se em um documento de assunção, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), criada em 1999, das atribuições de fiscalização da infraestrutura em saúde (fig.16).


Fig. 16: Capa da RDC-50/2002 em sua edição de 2004. (BRASIL, 2004)


Na sua apresentação, é ressaltado: "Ao longo do processo de atualização, o Ministério da Saúde publicou várias Portarias sobre temas específicos e o presente trabalho não se furtou a observar os conteúdos dessas normas de modo a unificar toda a legislação sobre o tema.". (BRASIL, 2004, p.3).

Essa unificação é a forma ideal de tornar as normas para infraestrutura em saúde melhor divulgadas e aplicadas. 

Um acréscimo que deve ser destacado é a fundamentação detalhada da metodologia utilizada, colocando-se um texto com explicações precisas dos objetivos e alcance da norma no item 3: Dimensionamento, quantificação e instalações prediais dos ambientes:
A presente norma não estabelece uma tipologia de edifícios de saúde, como por exemplo posto de saúde, centro de saúde, hospital etc., aqui se procurou tratar genericamente todos esses edifícios como sendo estabelecimentos assistenciais de saúde (EAS), que devem se adequar às peculiaridades epidemiológicas, populacionais e geográficas da região onde estão inseridos. Portanto, são EAS diferentes, mesmo quando se trata de edifícios do tipo centros de saúde, por exemplo.
[...] identificando-se na listagem de atribuições/atividades do capítulo 2 o número da atividade que se irá realizar, deve-se procurar na primeira coluna de cada tabela esse número e consequentemente o ambiente correspondente àquela atividade.
Cabe ressaltar que o ambiente somente será obrigatório se, obviamente, o EAS for exercer a atividade correspondente. [grifo nosso]
Portanto não há programas arquitetônicos pré-definidos, e sim uma listagem de ambientes que deve ser usada pela equipe de planejamento do EAS na medida que se está montando o programa desse, ou quando o projeto está sendo analisado para fins de aprovação.
Cada programa é específico e deve ser elaborado pela equipe que está planejando o EAS, incorporando as necessidades e as especificidades do empreendimento, propiciando desta forma uma descentralização de decisões, não mais tomadas sob uma base pré-definida de programas ou formas. (BRASIL, 2004, p.41)

Qualquer proposta de modificação da RDC-50/2002, portanto, deve levar em consideração a metodologia de confecção e uso da norma.



Normas Pós RDC-50/2002


Normas do Ministério da Saúde estão sendo continuamente criadas por diversos grupos de trabalho. Diversas tratam da infraestrutura, complementando, revogando ou acrescentando novas exigências, sem levar em consideração a metodologia da RDC 50/2002. Atualmente, não há uma coordenação que centralize essas mudanças, que são editadas, não somente pela ANVISA, mas por vários órgãos do Ministério da Saúde.

As alterações na norma básica para projetos e construções de EAS é uma constante, como se pode observar na RDC 36/2008 (BRASIL, 2008):
A infraestrutura física do Serviço de Atenção Obstétrica e Neonatal deve atender aos requisitos constantes no Anexo II desta Resolução, que alteram os itens referentes à atenção obstétrica e neonatal da RDC/Anvisa n. 50, de 21 de fevereiro de 2002. (BRASIL, 2008 [s.p.])
A Portaria 11/2015 MS/GM (BRASIL, 2015), sobre Centro de Parto Normal, traz uma tabela que apenas coloca áreas e dimensões mínimas, sem nenhuma referência às atividades desenvolvidas em cada ambiente. Pode-se observar que tal tabela tem a aparência das que existiam na Portaria 400/1977, isto é, com a imposição de quantidades e áreas, sem possibilidade de adaptação a cada caso.  

Na RDC 07/2010 (BRASIL, 2010), sobre UTI, há o seguinte item:
Seção II: Infraestrutura Física
Art. 10. Devem ser seguidos os requisitos estabelecidos na RDC/Anvisa n. 50, de 21 de fevereiro de 2002.
Parágrafo único. A infraestrutura deve contribuir para manutenção da privacidade do paciente, sem, contudo, interferir na sua monitorização.
Art. 11. As Unidades de Terapia Intensiva Adulto, Pediátricas e Neonatais devem ocupar salas distintas e exclusivas.
§ 1º Caso essas unidades sejam contíguas, os ambientes de apoio podem ser compartilhados entre si.
§ 2º Nas UTI Pediátricas Mistas deve haver uma separação física entre os ambientes de UTI Pediátrica e UTI Neonatal. (BRASIL, 2010 [s.p.])
Nota-se que, apesar de citar a RDC 50/2002, são colocadas observações relativas à infraestrutura, tornando o trabalho dos profissionais do projeto e construção de EAS muito complexo, pois obriga ao constante estudo de todas as normas, visto que qualquer uma pode conter algum item relativo à área física. 

Na RDC 67/2007 (BRASIL, 2007), sobre Farmácias de Manipulação, não é citada a RDC 50/2002, colocando exigências de ambientes que parecem ter sido retiradas de um projeto específico:
4. INFRAESTRUTURA FÍSICA.
A farmácia deve ser localizada, projetada, construída ou adaptada, com uma infraestrutura adequada às atividades a serem desenvolvidas, possuindo, no mínimo:
a) área ou sala para as atividades administrativas;
b) área ou sala de armazenamento;
c) área ou sala de controle de qualidade;
d) sala ou local de pesagem de matérias-primas;
e) sala(s) de manipulação;
f) área de dispensação;
g) vestiário;
h) sala de paramentação;
i) sanitários;
j) área ou local para lavagem de utensílios e materiais de embalagem;
k) depósito de material de limpeza. [...] (BRASIL, 2007 [s.p.])
Não há unidade na estrutura ou qualquer padrão nas observações sobre área física efetuadas nessas normas. Os arquitetos, engenheiros, administradores ou funcionários das Vigilâncias Sanitárias e que trabalham com projetos de EAS são obrigados a interpretar os detalhes e objetivos de cada texto normativo, pois sua leitura não pode ser considerada tarefa trivial.

Há necessidade de uma norma de infraestrutura de EAS que englobe todas as observações da área e seja constantemente atualizada, evitando-se a pulverização de informações, que torna inviável o seu pleno conhecimento e aplicação.



O Sistema de Apoio à Elaboração de Projetos de Investimentos em Saúde (SomaSUS)


O projeto SomaSUS deve ser destacado como importante auxiliar relativamente à orientação, divulgação e implementação da RDC 50/2002. Trata-se de uma iniciativa do Ministério da Saúde para suprir a lacuna da norma quanto à informação gráfica e de programação arquitetônica.

A Secretaria-Executiva do Departamento de Economia da Saúde, Investimentos e Desenvolvimento do Ministério da Saúde encontrava dificuldade na orientação dos arquitetos e administradores relativamente aos projetos apresentados, que necessitavam de aprovação para financiamento federal. A RDC 50/2002, apesar de ser uma norma bem fundamentada, não explicita as informações essenciais de programação arquitetônica para elaboração dos projetos, como, por exemplo: fluxos internos, mobiliário, equipamentos, relações entre as atividades e outras normas relativas a cada unidade funcional. Falta a informação gráfica para esclarecer alguns desses dados, principalmente para arquitetos sem experiência na área.

Para suprir essa lacuna, foi efetuado convênio entre o Ministério da Saúde, a Universidade Federal da Bahia (UFBA)/Grupo de Estudos em Arquitetura e Engenharia Hospitalar (GEA-hosp) e a Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)/Instituto de Engenharia Biomédica (IEB) para a elaboração de um guia orientador para os projetos de infraestrutura.

Nesse trabalho, a UFBA ficou responsável pela elaboração das peças gráficas de orientação arquitetônica, e a UFSC, pela parte de equipamentos e mobiliário, principalmente quanto às especificações técnicas e aos custos estimados.

A maior questão enfrentada, no início do trabalho, foi não incorrer nos erros da Portaria 400/1977 e anteriores, que induziam certas soluções arquitetônicas, pela colocação de plantas completas de tipologias específicas. Foi decidido que seria apresentado apenas a explicitação do processo de programação arquitetônica executado pela RDC 50/2002, que partiu do pré-dimensionamento dos espaços, levando em consideração as atividades desenvolvidas, fluxos internos e externos, mobiliário, equipamentos e pessoal.

O resultado foi a execução de plantas moduladas, sem paredes, divisões ou esquadrias, que apenas explicitam os espaços necessários para cada atividade, com a colocação relativa de mobiliário e equipamentos, de forma a não induzir soluções pré-estabelecidas. Juntamente com esses esquemas gráficos, foram colocadas tabelas com a relação de mobiliário e equipamentos em sua quantidade mínima para cada situação. A adição de custos estimados e especificações técnicas nessa listagem foi efetuada como auxílio para a elaboração de projetos de financiamento. O caráter didático e orientador do guia foi, portanto, garantido por estar totalmente baseado na metodologia utilizada na confecção da RDC 50/2002 (fig.17).


Fig. 17: Exemplo de layout apresentado no SomaSUS com os códigos dos equipamentos e mobiliário (BRASIL, 2017).


Inicialmente, o resultado do trabalho foi disponibilizado em discos compactos com os arquivos digitais, que eram distribuídos em encontros, seminários, congressos da área de saúde e para as vigilâncias sanitárias. Posteriormente, o conteúdo foi disponibilizado na internet.  Foram, ainda, editados quatro volumes de livros com parte do conteúdo.  Neste caso, foram acrescentados artigos científicos autorais que melhor explicitam o funcionamento das unidades funcionais estudadas e que, inclusive, demonstram exemplos práticos, com plantas arquitetônicas (fig.18).


Fig. 18: Capa do volume 4 do livro do SomaSUS (BRASIL, 2014)


O SomaSUS apresenta uma documentação valiosa para a pesquisa e orientação de profissionais que trabalham na área da infraestrutura em saúde e que necessitam de material em português e adaptado à realidade brasileira. Trata-se de uma iniciativa importante e enriquecedora relativa aos aspectos técnicos que envolvem os projetos de estabelecimentos de saúde.



Outras Iniciativas


Na divulgação dos conhecimentos relativos à infraestrutura em saúde, deve-se destacar outras iniciativas de grande importância. A mais antiga delas foi a criação do Instituto de Pesquisas Hospitalares (IPH), realizada pelo arquiteto Jarbas Karman.  O Instituto tem desempenhado um importante trabalho de divulgação e informação técnica da infraestrutura em saúde desde a década de 1950, publicando livros, revistas e implementando cursos de graduação, pós-graduação e atualização (IPH, 2017).

Outra iniciativa de grande importância é a implementação dos Congressos de Engenharia e Arquitetura Hospitalar conjuntamente com a Feira de Equipamentos Hospitalares, a Hospitalar, que acontece todos os anos na cidade de São Paulo. Inicialmente, esses congressos foram organizados pela Fundação São Camilo, que possui um complexo educacional na área da administração de estabelecimentos de saúde.  Esses encontros foram, durante muitos anos, o único acontecimento permanente de divulgação de conhecimentos na área da engenharia e arquitetura para a saúde (HOSPITALAR, 2017).

Deve ser destacada também a criação da Associação Brasileira para o Desenvolvimento do Edifício Hospitalar (ABDEH), que atualmente possui mais de 600 associados, sendo responsável pela edição de livros e revistas, além de implementar congressos bianuais, onde são apresentadas comunicações de trabalhos científicos na área da infraestrutura em saúde, inclusive a nível internacional. A ABDEH possui uma página na internet que disponibiliza gratuitamente farto material de estudo e pesquisa na área (ABDEH, 2017).

O Grupo de Estudos em Arquitetura e Engenharia Hospitalar (GEA-hosp), da Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Arquitetura, também pode ser apontado como uma instituição com grande produção relativa ao tema. Inclusive, durante o período de 1997 a 2010, organizou cursos de especialização em arquitetura e saúde, tendo publicado livros importantes e, como foi dito, participado da elaboração do SomaSUS (GEA-hosp, 2017).

Ainda no âmbito acadêmico, cabe ressaltar o trabalho do grupo Espaço e Saúde, da pós-graduação em arquitetura da Universidade Federal do Rio de Janeiro, que também tem implementado cursos de especialização na área da arquitetura para a saúde, além de editado diversos livros e realizado seminários (UFRJ, 2017).  A Universidade Católica de Brasília também mantém, até os dias de hoje, cursos de especialização na área da arquitetura e saúde (UCB, 2017).  Não se pode esquecer o papel de diversas unidades educacionais do Estado do Rio Grande do Sul, que implementam cursos de especialização de grande importância para formação de engenheiros e arquitetos na área da infraestrutura em saúde desde a década de 1990.

Todas essas iniciativas devem ser vistas em um contexto amplo de ajuda para a normatização da infraestrutura em saúde, pois representam grupos altamente qualificados que devem interagir no trabalho de aumento da qualidade dos espaços para a saúde.



Considerações Finais


Atravessa-se um momento importante, relativamente à implementação de modificações na atual norma básica de infraestrutura em saúde. Se houver argumentos técnicos bem embasados, será possível encaminhar de forma produtiva as discussões. Sem tal conhecimento, no entanto, o resultado negativo será inevitável, com reflexos na qualidade dos projetos de EAS em todo Brasil.

Para se alcançar um processo exitoso de atualização da RDC-50/2002, deve-se buscar:
  • Manutenção (ou aprofundamento) da sua estrutura metodológica;
  • Incorporação das mudanças já constantes em normas posteriores;
  • Criação, na ANVISA, de um núcleo coordenador de gerência das normas de infraestrutura, que centralize todas as modificações futuras da nova norma, tornando as atualizações mais frequentes.

Desta forma, será possível visualizar um processo que indique uma evolução normativa que mantenha a abertura e o caráter didático da atual RDC 50/2002. Observa-se que o desenvolvimento da legislação em infraestrutura de saúde deve ser acompanhado pela interação com as instituições de pesquisa, divulgação e produção de conhecimentos. Essa área é bastante especializada, necessitando continuar o seu trabalho de formação profissional e atualização com base em premissas abertas e passíveis de permanente possibilidade de adequação.

No atual processo de discussão da atualização da RDC 50/2002, deve-se ressaltar a participação dessas iniciativas, que precisam ser integradas para que possam contribuir efetivamente para o preparo técnico dos profissionais envolvidos.



Referências Bibliográficas


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