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Capa Revista IPH - 14 - Especial Centenário Jarbas Karman
A Influência da Arquitetura para Promoção da Hotelaria Hospitalar e Humanização Ana Augusta Blumer Salotti

Hotelaria Hospitalar, Humanização e Qualidade: Contextualização do Cenário Atual

Segundo Frampton (2009), o envelhecimento da geração cujo comportamento tem ditado as regras da economia durante as cinco últimas décadas, os baby boomers, é um dos fatores que influenciaram diretamente não apenas o crescimento da demanda pelos serviços de saúde, mas também o aumento associado das expectativas do consumidor sobre a experiência no cuidado da saúde.

Soma-se a isso a conscientização da população para a importância da medicina preventiva, impulsionada pelo desejo de longevidade, bem-estar e qualidade de vida (Pilzer, 2002).

Ainda segundo Frampton (2009), o acesso ilimitado às informações de saúde abastecidas pela internet colaborou para a formação de usuários mais críticos e exigentes. Logo, o paciente perde sua característica passiva, conformada, submissa e "paciente" para impor-se e começar a exigir um tratamento diferenciado. Taraboulsi (2003) reforça a importância dos gestores hospitalares despertarem para verem (e tratarem) pacientes como clientes que querem ser ouvidos, respeitados e ter suas necessidades atendidas. Taraboulsi (2003) ressalta ainda o aumento nos níveis de exigência e criticidade exercidos pelos consumidores ao afirmar que o cliente de saúde está mais perceptível e exigente do que nunca.

A partir desse pressuposto, todos que entram em uma instituição de saúde são formadores de opinião e, doravante, clientes em potencial. O conceito de cliente, então, passa a ter abrangência não apenas para o usuário, mas também para familiares, acompanhantes, amigos e visitantes, tendo novas necessidades identificadas e lacunas a serem preenchidas.

Maior Oferta, Maior Concorrência


Se por um lado a demanda aumentou, bem como o nível de exigência dos usuários, por outro, a concorrência também.

Segundo Maia e Gil (2008), as maiores mudanças no sistema de saúde tiveram início durante os anos 70 do século XX, quando o movimento de introdução ao capitalismo nos serviços de saúde começou a ser desenvolvido, dando origem ao denominado "complexo médico-hospitalar".

Esse movimento começou a nascer quando a população, descoberta pela atenção do Estado (que até os anos 30 tinha seu foco de atendimento voltado exclusivamente para população carente), transformou-se em um nicho atrativo de mercado aos profissionais da área de saúde e investidores. Isso só foi possível graças à insuficiência do sistema público em suprir a necessidade dessa população, até então desassistida, abrindo espaço, portanto, para a institucionalização da saúde pública.

O rápido processo de assalariamento dos médicos e demais profissionais, o crescimento de estabelecimentos privados de caráter lucrativo, a diminuição da importância dos estabelecimentos filantrópicos e beneficentes dominantes até então e a constituição lenta de uma ideologia empresarial no setor da saúde foram características que marcaram esse período de institucionalização da saúde. (Panorama Setorial, 1999)

Ainda, segundo Maia e Gil (2008), o segmento passou por um período de rápida expansão e euforia com a valorização das redes privadas e o início das medicinas de grupo, por meio da criação de operadoras de saúde suplementar e seguradoras. Os autores afirmam que até 1983 a operadora Golden Cross detinha 95% do mercado nacional de seguro de saúde e assistência médica. Criada em 1971, foi líder absoluta até 1985, quando os grandes bancos comerciais lançaram seus planos de saúde (Las Casas, 1993).

Naturalmente, a busca pela qualidade e excelência nos serviços prestados tornou-se fator fundamental para a sobrevivência das instituições de saúde brasileiras.

Dificuldades que Geraram Oportunidades


Frente a um cenário de maior exigência por parte dos usuários e maior concorrência por parte dos prestadores, surgem duas grandes tendências:

  • Hotelaria Hospitalar: visando atender às necessidades dos clientes (abrangendo pacientes, familiares, acompanhantes, amigos e visitantes) por meio da prestação de atendimento cordial e hospitaleiro além da incorporação de serviços de apoio tradicionalmente oferecidos em hotéis, adaptados e aplicados à realidade hospitalar, agregando valor e contribuindo para a melhora na percepção e a desmistificação da experiência de hospitalização.
  • Busca pela Qualidade: com o objetivo de corrigir e aperfeiçoar os serviços e processos; maior eficiência e segurança; economia e inteligência na utilização de recursos e, principalmente, aumento no índice de satisfação dos clientes por meio do aperfeiçoamento contínuo rumo à excelência.


Hotelaria: Cuidado Percebido


Mudanças arquitetônicas, programação social, serviços de hotelaria com capitão-porteiro e mensageiros devidamente uniformizados e equipados para a recepção do cliente de saúde, quadros em exposição, música ambiente, restaurante, piano-bar e apresentações de músicos (piano e violino) dão a impressão de se ter errado de endereço. Quem entra pelo lobby (saguão) de alguns hospitais particulares tem a sensação de estar em um ambiente de hotel de primeira linha. Macas, clientes de saúde aglomerados à espera de atendimento, cadeiras de rodas enfileiradas, ambiente frio e com cheiro de éter são cenas do passado. Com essa inovação, alguns hospitais estão deixando de ter a cara de hospital. (Taraboulsi 2003)

Não apenas com o objetivo de desassociar o ambiente hospitalar da aparência e sensação de ambientes tão frios, escuros e hostis quanto à doença, a hotelaria tem se consolidado enquanto tendência irreversível para as instituições hospitalares que entenderam que precisam conquistar e fidelizar clientes para sobreviver.

Segundo Brandalise (2010), a hotelaria nos hospitais está sendo utilizada como uma ferramenta na tentativa de fortalecimento da marca por meio da atração do público externo com promoção de eventos e oferta de serviços de qualidade a quem mora ou trabalha nos arredores.

No Hospital do Coração (HCor), no Paraíso, zona sul da capital, por exemplo, os pratos que saem da cozinha não se resumem, de forma alguma, a gelatina e sopa de arroz sem sal. No cardápio diário há cinco saladas variadas, todo tipo de carne e até feijoada em refeições disponíveis não somente a pacientes, acompanhantes e médicos, mas a todos que quiserem. Brandalise (2010).

Para o mesmo artigo, Dr. Cláudio Lottenberg (médico e presidente da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein) ressalta a importância de dissociar o ambiente hospitalar da doença e, ao falar sobre a inauguração do novo auditório do hospital, completa o raciocínio afirmando que "Vincular saúde e cultura é algo que deve se tornar trivial. Faz parte de um entendimento amplo do que é saúde. (...) Mas é certo que (o auditório) trará as pessoas para conhecer melhor as questões da saúde e - por que não? - se divertirem". Brandalise (2010)

Boeger (2009) vai além ao chamar a atenção para o impacto da hotelaria na experiência de hospitalização. Para os pacientes e acompanhantes, a forma de atendimento durante os serviços prestados são mais perceptíveis do que o investimento em alta tecnologia em equipamentos e o desempenho técnico excepcional dos médicos.

Figura: Organograma de Intensidade no Contato com o Cliente.
Fonte: Boeger, 2009


Dessa forma, dependendo da gestão de cada instituição hospitalar, o cluster (ou conglomerado) de serviços de hotelaria pode incluir:
  • Gastronomia: serviço de nutrição e dietética aliada à criatividade de chefs de cozinha; serviço de quarto; opções de outros restaurantes.
  • Governança: serviços de lavanderia; higiene; manutenção; jardinagem, decoração de interiores e controle de pragas.
  • Segurança: segurança patrimonial; vigilância; estacionamento e portaria.
  • Front Office e Atendimento: recepção; internação; hospitalidade (com atendimento de mensageiro e concièrge) e SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente) ou ouvidoria.
Apesar da quebra de barreiras que a implementação desses serviços nos hospitais tem conquistado há aproximadamente uma década, ainda existe um rótulo que acompanha o conceito: é comum a associação de hotel a luxo, de hospitalidade a mordomia e de Hotelaria Hospitalar a hospitais privados.

Entretanto, quando os termos hotelaria e hospitalidade são compreendidos na essência, a associação mais rápida deve ser: acolhimento, educação, cordialidade e prontidão em servir. De acordo com Boeger (2011), hospitalidade está ligada a atitudes preestabelecidas, ou seja: comportamentos que dependem de pessoas e não exclusivamente de recursos para serem realizados.

Para melhor ilustrar o conceito de Hotelaria Hospitalar atrelado à hospitalidade, Gomes (apud Boeger, 2011) ressalta que o objetivo da área é "demonstrar ao cliente que ele está no centro de tudo, que é alvo da maior preocupação, que está ao seu lado para cuidar do seu bem-estar físico, psíquico e emocional, ajudando-o a atravessar esse período de afastamento de sua rotina".

Daí nasce o conceito de "humanização hospitalar", fortalecendo a necessidade de incluir ações respeitosas e de valorização do cliente de saúde enquanto ser humano como cultura institucional e não apenas com a aplicação de ações isoladas e de esforço individual.

Sendo assim, podemos concluir que a hotelaria nos hospitais deve ter a interface comportamental profundamente atrelada à missão, à visão e aos valores das instituições que a buscam. Caso contrário, o cluster que compõe esse departamento acaba resumido a um conjunto de serviços de apoio e conveniência oferecidos aos pacientes e acompanhantes, sem agregar nenhum valor diferencial além de facilidade.


Instituição de Saúde: Onde Está o seu Foco?



Michael Porter, durante palestra na ExpoManagement 2007, foi radical ao alertar quanto à importância do cuidado centrado no paciente: "Hoje, temos um cenário em que todos os hospitais querem oferecer tudo, competindo por nada. Enquanto o foco não for o paciente, todos continuarão perdendo" (fonte: http://www.saudebusinessweb.com.br/noticias/index.asp?cod=43302 acessada em fevereiro de 2011).

Entretanto, para atender às necessidades dos pacientes e clientes, é necessário saber o que eles querem e como percebem o serviço recebido.

Assim sendo, basta ouvir o que dizem.


Foco no Paciente = Segurança


Para o gerente geral de um hotel de rede multinacional do município de São Paulo (2011), os três fatores responsáveis pelo sucesso, na perspectiva dos clientes, são: consistência, qualidade e segurança.

Segundo o entrevistado "(...) os mesmos procedimentos são aqui ou nos Estados Unidos ou na Ásia... então, novamente, ele (hóspede) não tem nenhuma surpresa com a qualidade da companhia, padrão mundial". Assim sendo, os serviços prestados transmitem confiança, gerando não apenas atração, mas fidelização de clientela.

Essa necessidade não é restrita aos meios de hospedagem: muito mais importante do que um local seguro, que presta serviços de maneira consistente e com qualidade para passar um período determinado de tempo a trabalho ou lazer, é o local onde as pessoas confiarão sua saúde, sua vida.

Pesquisa publicada pelo Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety aponta que os pacientes enxergam um serviço falho (ou fraco, pobre) como inseguro: 22% de 193 pacientes registraram uma "recente experiência insegura", das quais, apenas 3% dizem respeito a situações de incidentes médicos ou quase erro. Mais da metade dos eventos foram classificados como "incidentes na qualidade dos serviços" tais como:
  • 30% relacionados a espera e atrasos;
  • 21% relacionados a comunicação insuficiente;
  • 12% relacionados a fatores de ambiência.
Podemos compreender, portanto, que "Pacientes podem perceber essas inconveniências como um sinalizador do processo total de cuidado". (Fonte: Patient Reported Safety and Quality of Care in Outpatient Oncology - Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety; 33:2, 2007; tradução livre feita pela autora).

Em artigo publicado pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos, a hipótese de que pacientes que reportaram baixa qualidade nos serviços recebidos estariam expostos a um risco elevado de erro médico ou eventos adversos foi confirmada segundo registra a conclusão: "Pacientes reportaram deficiências na qualidade dos serviços associadas a eventos adversos e erro médico. Pacientes que registram incidentes na qualidade dos serviços podem ajudar a identificar riscos à segurança do paciente." (Fonte: "Do Medical Inpatients Who Report Poor Service Quality Experience More Adverse Events and Medical Errors?" Med Care. 2008 Feb; 46(2): 224-228 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18219252  acessada em 25 de março de 2011).

"Cuidado com foco no paciente que incorpora tanto comunicação efetiva quanto habilidades técnicas é necessário para o alcance da segurança e qualidade da assistência", concluem os especialistas do Instituto de Medicina. (Fonte: Institute of Medicine, Preventing Medication Errors: Planetree, Improving Patient Experience, Frampton 2010).

Proporcionando um entendimento mais amplo tanto da percepção dos clientes com relação aos serviços prestados quanto sobre suas insatisfações, as autoras Baker e Bank (2008) relacionaram reclamações verídicas decorrentes de serviços hospitalares, home care e clínicas atendidas pelo Sistema de Ouvidoria (ou Serviço de Atendimento ao Cliente). A partir de então, formaram uma seleção das "101 Maiores Reclamações Sobre Cuidado em Saúde", (frase que dá nome ao livro).

Contabilizando o motivo proveniente das reclamações, a conclusão reforça os dados citados anteriormente, ou seja, mais de 60% das insatisfações dos clientes têm relação direta com:
  • Qualidade (dos serviços, do atendimento, tempo de espera, falta de atenção ou comunicação);
  • Ambiência (infraestrutura, conforto e autonomia);
  • Acesso (chegada, acessibilidade e acolhimento).

Brady e Conway (apud Frampton e Charmel 2009) enfatizam a importância de envolver os pacientes como parceiros para o sucesso. "Os esforços para engajar os pacientes como parceiros em sua segurança devem ser embasados em uma aproximação centrada no paciente que:
  • Reconheça o paciente como parceiro;
  • Ouça e respeite suas opiniões;
  • Antecipe e atenda suas necessidades;
  • E simultaneamente, se preocupe com o staff para que eles possam prestar uma assistência mais efetiva."
Os autores finalizam explicando que segurança de risco não intencional é uma necessidade básica de todos os pacientes e que não é possível ser verdadeiramente centrado no paciente sem ser seguro. Também não é possível ser seguro sem ser centrado no paciente.

Serviços de Apoio: A Hora da Verdade



Tanto para a hotelaria convencional quanto para os hospitais, os serviços são o maior produto oferecido, quer dizer: bens intangíveis que são avaliados conforme um conjunto de experiência dos usuários denominados "Momentos da Verdade".

De acordo com Carlzon (1987), o termo Momento da Verdade significa o período de tempo em que o cliente interage com a empresa, seus funcionários e ambiente físico, proporcionando uma percepção da qualidade do serviço (Fonte: http://www.cullencia.com.br/archives/206 acessado em 21 de março de 2011).

Assim sendo, esses momentos são todos os contatos do cliente com o serviço prestado antes mesmo de sua chegada à instituição: desde marcar a consulta ou cirurgia por telefone; sua chegada, internação até o momento da alta e saída do hospital.

Durante tais momentos, hostilidade, indiferença, frieza ou desrespeito são tão perceptíveis quanto a hospitalidade e a humanização, seja no cuidado e gentileza da enfermeira até nas atitudes do manobrista ao receber ou devolver o veículo estacionado. Daí a importância de considerar todos os colaboradores do hospital como cuidadores, conforme preconizado pelo modelo de gestão de qualidade Planetree (Frampton e Charmel, 2009).

Nem sempre todos os serviços ofertados têm seu valor percebido pelo cliente, o que é um problema para a qualidade dos serviços prestados e para a imagem da instituição. Como já dissemos anteriormente, num hospital, os serviços são consumidos ao mesmo tempo em que são fornecidos. A intensidade e a extensão dos contatos dos funcionários com o cliente são fatores relevantes para a percepção desses serviços. (Boeger, 2009)

Intensificando a importância dos serviços de apoio prestados para a construção de uma experiência hospitalar favorável, resultados de uma pesquisa da McKinsey (2007) apontam que 41% das escolhas dos pacientes pelo hospital são feitas por influência da experiência.

Gráfico: "Fatores que Influenciam a Escolha dos Pacientes por Hospitais"
Fonte: McKinsey (2007), extraído da apresentação "Planetree: Improving the Patient Experience" Frampton 2010, (adaptado pela autora com tradução livre).

Entre as experiências valorizadas estão: manter os pacientes informados; estar dentro do horário; aparência do quarto e mobiliário; facilidade de agendamento; alimento e entretenimento no quarto; registro simples e acesso a arquivos; cobranças fáceis de entender; ambiente que apoie as necessidades da família; conveniência e conforto nas áreas comuns. Ou seja, pontos intimamente relacionados a questões como respeito, cordialidade e serviços de apoio da responsabilidade do departamento de hotelaria.

Sendo assim, tão importante quanto a assistência médica em si são todos os serviços que dão suporte tanto para o cuidado efetivo quanto para o conforto dos pacientes e acompanhantes, ou seja: cuidado com foco no paciente, segurança, qualidade e serviços de apoio estão intimamente relacionados.

Portanto, as transformações concernentes à arquitetura hospitalar começam com questionamentos voltados para essas prioridades:

  • Como proporcionar maior autonomia ao paciente sempre que possível?
  • Como proporcionar maiores oportunidades de interações humanas em todos os níveis (pacientes e familiares; pacientes e equipe multidisciplinar; familiares e equipe etc.);
  • Como promover maior privacidade aos clientes internos e externos?
  • Como proporcionar acolhimento e conforto por meio dos ambientes? 


Modelo de Qualidade Voltado à Humanização


Diferentemente dos demais modelos de qualidade, o Planetree, é fundamentado no cuidado com foco e pela perspectiva do paciente. Por ser uma filosofia baseada em mudanças culturais institucionais e comportamentais, mais do que em processos e estrutura física, a trajetória de conquista deste selo é denominada afiliação. Após a certificação, o hospital afiliado torna-se "Designado Planetree".

Quando questionada sobre as maiores diferenças entre Planetree e outras organizações acreditadoras, Alff (2011), que já foi responsável pela implantação da Joint Commission durante aproximadamente quinze anos, posiciona Planetree como uma organização que aproxima seus afiliados como parceiros e trabalha para levar as instituições de onde estão para onde querem chegar. Enquanto a Joint Commission tem critérios muito específicos que devem ser cumpridos (desenvolvendo, portanto, uma consultoria com caráter de julgamento), o Planetree trabalha com uma consultoria mais personalizada e com perfil cooperador. Alff (2011) complementa dizendo que o modelo reconhece que existem várias maneiras de criar um ambiente positivo para os pacientes de acordo com o que eles desejam. Para isso, é necessário analisar e respeitar as peculiaridades de cada país, o perfil de pacientes atendidos e os pontos fracos que precisam ser trabalhados.

O Planetree foi fundado pela Sra. Angelica Thieriot após vivenciar um período traumático de hospitalização. Durante sua internação, a falta de informação, impessoalidade, frieza e escuridão dos ambientes contribuíram para potencializar sua insegurança, ansiedade e medo. Após sobreviver a essa experiência, saiu do hospital firmemente determinada a mudar a maneira como o cuidado médico é entregue, defendendo os direitos e impondo-se como porta-voz de todos os pacientes.

Juntaram-se a ela, então, uma equipe multidisciplinar de profissionais renomados e visionários entre médicos, enfermeiras, educadores, arquitetos, designers de interior, nutricionistas e administradores financeiros, comprometidos a criar um modelo de cuidado verdadeiramente novo no cenário hospitalar.

Fundada em 1978, essa organização sem fins lucrativos teve seu nome inspirado na árvore "Plátano", debaixo da qual Hipócrates lecionava. Um dos pontos que deu base à filosofia desse modelo de gestão foram os ensinamentos de Hipócrates aos alunos de medicina: ele enfatizava a importância de ouvir os pacientes.

O resgate da atenção médica com foco no paciente, considerando a influência de suas crenças pessoais, vontades, medos e anseios no tratamento como um todo, é abordado pelos autores do livro "Planetree, Putting Patients First" como fator determinante para gerar contribuições para a cura e recuperação, tendo relação direta com o conceito de incorporar serviços hoteleiros aos hospitais, assim como a desmistificação da internação: um hospital sem aparência, cheiro ou cara de hospital faz parte da finalidade do modelo e é motivo de engajamento de toda equipe comprometida com a sua criação.

Segundo Charmel e Frampton (2008), o cuidado com foco no paciente pode ser definido como um cenário de assistência em saúde no qual os pacientes são encorajados a ter autonomia por meio de envolvimento ativo em seu tratamento; ocorre em um espaço físico agradável e disponibiliza uma equipe dedicada a ir de encontro às necessidades físicas, emocionais e espirituais dos mesmos. Os requisitos necessários para a caracterização de um modelo centrado no paciente podem incluir:
  • Uma cultura organizacional que encoraja a equipe a ser sensível às necessidades do paciente durante sua estada no hospital;
  • Um design arquitetônico e interior que dê um toque caseiro e encoraje a mobilidade do paciente, o envolvimento da família no processo e um espaço tanto para solidão quanto para atividades sociais;
  • Ênfase em educação, instrução do paciente e dos familiares;
  • Reconhecimento da nutrição como parte integral da saúde, bem como uma fonte de prazer, conforto e familiaridade;
  • Apoio ao envolvimento de membros da família no processo de tratamento, cuidado e assistência.
    (Fonte: "Building the Business Case for Patient-Centered Care", Charmel e Frampton, 2008)

Em resumo, as instituições designadas são encorajadas a mudar a maneira como a hospitalização e os hospitais são percebidos pelos pacientes e seus familiares.

Todos os fundamentos e pilares da filosofia podem ser definidos quando três simples perguntas são respondidas pelos pacientes: "Nós o ajudamos a viver a sua vida com dignidade e atingir a saúde ideal?"; "Nós o ajudamos a obter a cura nos mais altos níveis possíveis?"; "Nós o ajudamos a crescer, em todos os aspectos significativos, não importa quem você seja?".

De acordo com Charmel e Frampton (2008), "Hoje, o cuidado com foco no paciente tem sido abraçado pelos mais influentes prestadores de serviço em saúde, criadores de novas políticas, agências regulamentadoras, corpos de pesquisas e fundadores". Esse profundo avanço pode ser relacionado a um estudo do Institute of Medicine em 2001 que identifica o foco no cuidado centrado no paciente como um dos seis fatores inter-relacionados que constituem a assistência de alta qualidade.

Isso solidificou a aproximação do conceito não apenas como um meio de criar uma experiência mais atrativa ao paciente, mas também como uma prática fundamental para a provisão de um cuidado de alta qualidade.

Figura: What does Patient-Centered Care Mean to You?
Fonte: Frampton, 2010 (adaptada pela autora com tradução livre)

Dessa forma, o modelo em questão agrega os conceitos de hotelaria e qualidade atrelados como parte integrante da assistência, impactando não apenas antes, durante e após a internação com relação à percepção do cuidado e da experiência da hospitalização, mas também contribuem principalmente (e efetivamente) para a criação de um ambiente propício e favorável para a cura e recuperação dos pacientes, agora vistos e reconhecidos como pessoas (em sua totalidade, não considerando isoladamente sua doença ou quadro clínico). Pessoas que trazem com elas crenças, valores e expectativas, além do poder crucial que pode definir a sobrevivência e saúde das organizações: o poder de decidir por essa ou aquela instituição, conforme tais necessidades e expectativas são recebidas e atendidas.

Ousando ir ainda mais longe, o Planetree defende, em um dos principais fundamentos para implantação de sua filosofia nas instituições de saúde, a importância dos ambientes como aliados para proporcionar a cura e recuperação dos pacientes.

Sendo assim, podemos compreender a influência da Arquitetura Hospitalar na promoção de uma assistência mais segura, mais digna e mais humana, tanto para pacientes, acompanhantes e familiares quanto para os diversos profissionais que atuam nos hospitais.



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